作者：上海济邦投资咨询有限公司 

           朱江林 高级经理

           游晓梅 深圳办总经理助理

基本医疗卫生服务作为政府提主导提供的重要的公共服务及公共产品，关系到亿万人民的健康。近年来，国家和社会资本在医疗领域的投入不断加大，社会医疗卫生服务条件得到了明显改善。但过程中也出现了如“看病难、看病贵”，“以药养医”等问题。为解决基本医疗服务中存在的体制性问题，提高医疗机构的运营效率及服务质量，国家相关部门发布了一系列文件，积极推动医疗体制改革。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等文件中强调了公立医院的公益性，并提出了实行政事分开、建立高效的医药卫生机构运行机制、进行绩效考核、提高工作效率和服务质量，破除以药补医的机制、发展社会办医等要求，明确了医疗卫生体制改革的方向，对公立医院的管理模式、运营效率及服务质量提出了更高的要求。

随着城镇化的加速，人口向城镇聚集，这对城镇基本医疗服务的供应规模提出了更高的要求。作为社会公共医疗责任的主要承担方，众多公立医院有需要进行改扩建。2015年之前，政府通常通过财政投入以及公立医院债务融资的方式进行医院的新建及改扩建工作。然而，公立医院的收益有限以及高负债率的问题为医院管理带来了巨大压力，也间接成为了看病贵、过度医疗等问题的推手。2015年，国家卫计委、国家发改委等五部委联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）中要求严格控制公立医院规模，严禁公立医院举债建设。财政部2017年发布了《关于坚决制止地方以政府购买服务名义违法违规融资的通知》 (财预〔2017〕87号)，严禁将医疗卫生等领域的基础设施建设作为政府购买服务项目。《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》中明确规定：“公立医院所有收支全部纳入部门预算管理，适度控制规模，坚持公益性质。严格控制公立医院对外投资。公立医院不得举债建设”。因此，在受政府财政支付能力限制的区域，公立医院的融资渠道受阻。

综上，医改政策背景及公共基本医疗服务需求增加要求医疗卫生主管部门及公立医院在管理模式创新、服务质量改善以及融资模式拓展等方面开展积极的探索和尝试。

关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知（财金〔2014〕76号）中对PPP模式的定义为：政府和社会资本合作模式（即PPP模式）是在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系。通常模式是由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报；政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。

运用PPP模式引入社会资本方开展公立医院的新建或改扩建，能够发挥社会资本方在经营效率优势，提高公立医院的服务质量，也能够解决医院的投融资问题。政府可通过监管保证医院经营的公益性、合规合法性，通过合理的回报机制设计、绩效考核机制设计来为社会资本方提供合理的回报。《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。

PPP运作方式，通常根据项目是否新建、是否引入资金、期满是否移交等进行决策。由于医院的公立属性以及避免国有资产流失的风险，通常项目资产属于政府或公立医院，同时各地公立医院PPP项目建设通常有引入资金的需求，故医院项目常用的运作方式为BOT、ROT、TOT等。由社会资本或其控股的项目公司负责医院的设计（或优化设计）、投资、建设和一定范围内的运营维护，合作期满，将其所运营的项目资产无偿移交给政府或其指定机构。

公立医院项目具有使用者付费来源，其使用者付费来源具体根据运营维护内容而确定，通常包括临床医疗收益、医技服务收益、经营性开发收益等。但因医院的公益属性，临床医疗及医技服务往往由公立医疗机构提供，社会资本的收益有限，难以根据上述运营维护收回投资及获得合理回报，通常还需要政府支付可行性缺口补助。

医院的业务范围大致可以归类为临床医疗服务、医技服务、物资采购、后勤服务采购、开发性资源经营等。下表列示了医院的业务范围及能否纳入PPP合作范围的依据。