上海济邦投资咨询有限公司
朱江林 高级经理
游晓梅 深圳办总经理助理
相关链接：读懂公立医院项目PPP模式(上)
五
核心医疗服务通常包括临床医疗服务和医技服务等，是公立医院提供公共医疗服务的最重要组成部分，也是公立医院的收益来源。将核心医疗服务纳入PPP项目合作范围，有如下优势：
第一，有利于政府方对医院提供的公共医疗服务进行整体考核。核心医疗服务、物业管理、后勤服务、商业资源开发、医院投资建设等共同构成了医疗服务的供给。若对医疗服务供给进行整体考核，则有利于全面发挥社会资本方在医疗服务全领域及全生命周期方面的专业能力和经营效率优势。
第二，增加社会投资人回报，减小财政支付压力。公立医院的物业管理、后勤服务等方面运营维护的收益有限，通常需要政府对项目公司进行补贴。若将核心医疗服务纳入项目的合作范围，项目公司能够通过提高经营效率，控制成本等方式，以合理的途径获得核心医疗部分的管理收益，有利于降低政府付费的金额。
将核心医疗纳入PPP项目合作范围能够进一步发挥PPP模式的优势，提高公共医疗服务供给的质量。但是，受目前公立医院的体制以及运营模式限制，将核心医疗服务纳入PPP项目合作范围也面临着很多困难。目前，核心医疗服务难以纳入合作范围主要有以下原因：
第一，公立医院为非营利性医疗机构，当项目公司为非营利性机构时，才能直接介入公立医院的临床医疗服务。然而，非营利机构的利润可用于自身发展，但不能向股东分红，也不能将利润转移他处。这与社会资本方获得合理回报的目的相冲突。
第二，根据《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发〔2011〕5号）规定，公立医院为公益二类事业单位。因此，公立医院的医护人员大多为事业编制。如果项目公司介入核心医疗服务，则面临医护人员身份改变的问题。
第三，公立医院的资产均为国有资产，若PPP项目公司以特许经营的方式直接介入公立医院运营，则需要对医院的资产进行资产评估。而受公立医院的信誉、服务等无形资产难以进行评估，市场上公立医院收购案例的公开数据有限，因其非营利的属性而无法进行分红等因素的限制，成熟的估值方式难以应用于公立医院估值。
六
近年来，在医改政策的推动以及PPP模式广泛应用的趋势下，政府和社会资本方均在采用PPP模式进行公立医院项目运作方面做了大量的探索，并形成了以公立医院托管和公立医院特许经营为代表的合作模式。
公立医院托管模式是将公立医院交由专业医院管理机构进行管理，由专业医院管理机构向公立医院进行管理输出的合作模式，其核心要点如下：
第一，保持公立医院公益性。公立医院的资产权属和公益性不因医院管理机构的介入而改变。公立医院的结余收益仅能用于医院自身发展。
第二，改善公立医院医疗设施。由医院管理机构主导对医院进行投资新建、改扩建或设备更新，改善医院的医疗条件，提高医疗服务质量。
第三，改革公立医院运营机制。由医院管理机构、公立医院及政府部门共同建立医院理事会或管委会，负责医院的重大经营管理事项的决策。由医院管理机构派驻团队对公立医院的整体运营进行管理。
第四，解决公立医院人员身份和待遇问题。医院管理机构承诺公立医院原有职工身份和待遇不变。
第五，托管方获取合理回报。医院管理机构通过整合医院供应链资源及向公立医院收取一定比例的基于医院的效益的管理费用作为经营回报。
公立医院特许经营模式是指公立医院在保障资产、医疗质量安全且具备相应能力的条件下，经授权依规将公司医院的品牌等无形资产以及技术、服务、管理等通过特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用，在特定期限内以同意的经营、管理方式和服务流程、标准向社会提供健康服务，并向特许方支付费用（定义来源于北京市卫计委网站）。
其核心要点如下：
第一，公立医院提供管理模式、服务规范及服务标准，通过公开途径选择的社会资本方在此标准框架下提供医疗服务。
第二，社会资本方向公立医院支付品牌费以及管理费。
2016年初，北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局印发了《北京市公立医院特许经营管理指南(试行)》规定，规范了公立医院的特许经营的实施流程。
公立医院托管模式及公立医院特许经营案例如下：
案例1：凤凰医疗集团医院托管模式
凤凰医疗集团为国内知名社会资本办医企业，也是国际资本市场首家上市的中国医院集团。凤凰医疗集团有限公司积累了丰富的公立医院改革经验、医院集团化管理经验和医疗产业化发展经验，并于2013年在香港联交所主板上市。截止2016年7月，凤凰医疗集团有限公司在京津冀地区投资管理着60家医疗机构，总开放床位约5780张。
凤凰医疗于2010年7月于门头沟区政府签订了托管协议，在确保门头沟医院国有资产所有权不变，政府监管不变、职工身份不变、医院名称不变等前提下，通过对医院进行固定资产投资的方式，换取医院在一定期限的管理和运营权，收取基于运营业绩的管理费以及获取供应药品、医疗及其和医用耗材的收益。
凤凰医疗的管理费计算基准于2011年确定，自2011年至2015年每年增长一定额度。前5年管理费计算方式为：若扣除奖金之前的收支结余低于基准线，则基本管理费用等于收支结余的固定百分比乘以绩效考核等级。若扣除奖金之前的收支结余高于该年的基准线，则该年的基本管理费等于该年的基准的固定百分比乘以绩效考核等级，同时还能根据收支结余与基准线的差额及绩效考核等级提取一定比例的奖金。绩效考核等级由门头沟区政府、门头沟区医院监事会及独立评估机构的评估结果共同确定。
门头沟医院理事会包括8名成员，凤凰医疗集团和门头沟区代表各4人，理事长有门头沟区政府任命，执行理事由凤凰医疗集团任命。理事会负责门头沟区医院的重要业务活动，如医院年度预算、主要投资审批以及院长和管理层人员任命。每名理事成员有一票投票权，常规事项由理事会投票过半数同意确定，而审批发展计划、投资、成立新科室及院长任命等须由理事会三分之二成员同意，并取得相关政府机构审批。
在凤凰医疗集团管理门头沟医院2年后，门诊人次由34.1万人次，增加至48.2万人次，平均住院天数由15.5天减少到12.1天，住院手术次数由1,334加到2,642个，运营效益明显提升。
而凤凰医疗集团也于2011年和2012年分别获取了140万元和540万元的管理服务费及780万元和3180万元的供应链业务利润。
（注：请参见凤凰医疗集团有限公司招股说明书）
案例2：重庆万家燕公司托管重庆市第七人民医院
2015年8月21日，重庆市万家燕投资有限公司与重庆市第七人民医院正式签约，由重庆市万家燕投资有限公司参与医院经营，每年收取一定额度的托管费。托管期间，医院的公益性质不改变，万家燕公司并不持有医院股权。人事方面采用“老人老办法、新人新办法”，现有职工的收入待遇、人事关系均不变，但未来可能在人才引进方面采取更灵活的机制和激励方式。
（注：请参见
http://www.xinhuanet.com/local/2015-08/24/c_1116345260.htm）
案例3：玉溪市儿童医院建设PPP项目
