非营利性医院PPP项目的统计分析
作者：
王琨 宁波大学建筑工程与环境学院工程管理专业讲师
柯永建 上海济邦投资咨询有限公司研究院访问院长
经过长期发展，我国目前已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的医疗卫生服务体系。然而与人口的增长和经济社会的发展相比，我国仍然存在医疗卫生资源总量相对不足、质量不高、资源布局结构不合理等问题。随着医疗保障制度的逐步完善和保障水平的不断提高，医疗服务需求将进一步释放，医疗卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将持续存在。 为解决这一矛盾，政府对社会资本参与医疗卫生服务供给持支持态度，积极推动PPP模式在这一行业的应用。医疗卫生部门的PPP项目有若干不同的模式，医院PPP项目也不例外。本文将简要介绍国际上非营利性医院PPP项目的三种主要模式及其在我国的应用概况。 一个非营利性医院项目通常包括三个组成部分：基础设施、软设施和医疗服务。基础设施包括建筑物本身及确保建筑物处于可使用状态的各类系统，比如空调、电梯、通风和能源系统（即硬设施）。软设施包括餐饮、清洁、保安等与医疗活动没有直接关联的服务。医疗服务则包括与医疗相关的人员、材料和服务行为，比如医生、护士、医疗器材和诊治活动。与此相对应，可以根据社会资本在项目中的负责范围将非营利性医院PPP项目分为三种模式。 模式一 基础设施和/或软设施（也被称为accommodation-only模式或英国模式）。在这一模式中，社会资本方仅负责提供医院硬设施（包括建筑物及附带各类系统）并对其进行维护，有时也负责软设施的提供。这一模式首先出现在英国，并随后在意大利、法国、澳大利亚等国家得到广泛应用。在医院PPP项目的三种模式中，这一模式出现得最早，也最为常见。 模式二 基础设施、软设施和医疗服务（也被称为葡萄牙模式）。在这一模式中，社会资本方不仅负责提供医院硬设施和软设施，还负责提供医疗服务。葡萄牙是采用这一模式的典型代表，德国、芬兰等国家也有所实践。在葡萄牙，采用这一模式的医院PPP项目需要签订两个合同：一个涉及基础设施（期限一般为30年）；另一个涉及医疗服务和软设施（期限一般为10年），合同到期后政府将对这部分服务进行重新采购。 模式三 基础设施、软设施、医疗服务和社区基层医疗卫生服务（也被称为full-service provision模式或Alzira模式）。这一模式的项目范围已经超越了医院项目本身，还包括当地医疗卫生服务体系的其他组成部分，比如基层医疗卫生诊所服务等。经过政府的授权，参与PPP项目的社会资本方需要利用其医疗设施对特定区域的人口提供全方位服务，包括医院的专科诊治服务和社区的基层医疗卫生服务。这一模式的典型案例发生在西班牙瓦伦西亚省的Alzira地区。 上述三种模式的优缺点如表1所示： 模式 优点 缺点 模式1 对公共部门而言：能够很好地控制项目实施的进度和造价；能够专注于提供医疗服务本身 对私人部门而言：承担的风险最低——只承担与基础设施的建造和维护活动相关的风险（可能还要承担和软设施服务相关的风险） 可能会面临接口风险：基础设施和医疗服务供给的分割将会对接口服务带来挑战，比如清洁、保安和能源供应服务，它们可能会对医疗服务产生影响 难以实现总体效率的提升：由不同的组织负责提供基础设施和医疗服务，在基础设施的设计和医疗模式之间缺乏整合 模式2 这一模式避免了接口风险 同模式1相比有利于效率的提升 同模式3相比也不会过于复杂 难以对风险进行有效的识别和分担：对医疗服务供给和需求，包括治疗方式、设备和药品、疾病模式的预测等要比对传统公用事业部门的预测困难得多 难以对医疗服务进行监管和绩效评估 成本可能更加高昂：与模式1相比，社会资本承担了更大的溢价风险 模式3 这一模式避免了接口风险 有更大的效率提升空间：社会资本方能够控制从社区的基层医疗卫生诊所流向医院的病人数量。这一转变有利于减少医院专用医疗设施的误用，从而降低运营成本、提高运营效率。 难以对风险进行有效的识别和分担 难以对医疗服务进行监管和绩效评估 限制竞争：对社会资本方的要求很高，从而导致合格的社会资本方数量可能非常少 表1：非营利性医院PPP项目三种模式的优缺点 截止2018年4月27日，全国PPP综合信息平台项目管理库中的医疗卫生项目共有244个，其中处于执行阶段的有105个。在这105个项目中，有2个为非医疗机构PPP项目，4个为专业公共卫生机构及基层医疗卫生机构PPP项目。余下的99个项目为非营利性医院项目，其中有5个项目缺乏充足的信息，因此下文分析的是信息相对齐全的94个非营利性医院PPP项目（其中包含24个国家示范项目）。 从94个项目的时间分布来看，2015年达到峰值，共有42个项目完成签约，占比为44.68%。2017年及以后由于受到政策收紧的影响，数量大幅减少（见图1）。 图1：非营利性医院PPP项目的时间分布 从地域分布来看，有8个省份的执行项目数量在5个及以上（河南、山东、浙江、四川、福建、河北、云南和贵州），大部分分布在胡焕庸线东南一侧（如图2所示）。 图2：非营利性医院PPP项目的地域分布 从具体执行模式来看，采用建造-运营-移交（Build-Operate-Transfer，BOT）模式的有66个，占分析项目总数的70.21%（如图3所示）。其次是建造-拥有-运营（Build-Own-Operate，BOO）、移交-运营-移交（Transfer-Operate-Transfer，TOT），和设计-建造-融资-运营（Design-Build-Finance-Operate，DBFO）。此外，建造-租赁-运营-移交（Build-Lease-Operate-Transfer，BLOT）、改建-运营-移交（Renovate-Operate-Transfer，ROT）、建造-移交-运营（Build-Transfer-Operate，BTO）等模式被零星使用。 图3：非营利性医院PPP项目的执行模式分布 从回报机制来看，有52个项目实行可行性缺口补助，占55.32%；其次是政府付费和使用者付费（如图4所示）。 图4：非营利性医院PPP项目的回报机制分布 从采购方式来看，公开招标占大多数，其次是竞争性磋商，只有1个项目采用了单一来源采购方式（如图5所示）。 图5：非营利性医院PPP项目的采购方式分布 如表1所示，可以根据社会资本方在项目中的负责范围将非营利性医院PPP项目分为三种模式。在本文分析所涉及的94个项目中，74个项目采用模式1，占78.72%；19个项目采用模式2，占20.21%；只有1个项目采用模式3，占1.06%（如图6所示）。下文将对每一种模式下所有项目的执行模式、回报机制、采购方式进行统计，以明确每种医院PPP模式的主要项目特征。 图6：非营利性医院PPP项目的模式分布
